急性期之復健照顧
文／台中市立復健醫院 畢柳鶯醫師
在二次世界大戰以前，脊髓損傷有很高的死亡率，主要的死因包括呼吸道感染、呼吸衰竭、尿路感染、褥瘡感染及尿毒症等等。有鑑於脊髓損傷會造成身體多器官系統的障礙，在急性期發生各種併發症的機率非常高，甚至會危及生命，西元1940年左右Gutmann醫師首先在英國成立了脊髓損傷中心，脊髓損傷患者在最短時間內被送往脊髓損傷中心，在急性期就由各科醫師聯合診療以照顧多器官系統的障礙，避免併發症發生，並且配合復健醫療的早期介入，以期在最短期間內達到最高的功能重建。事實證明脊髓損傷中心的成立對脊髓損傷者的醫療照護有多方面的優點，因此許多國家陸續也成立了脊髓損傷中心，以美國為例目前共有18家脊髓損傷中心，從脊髓損傷的預防、治療、復健到回歸社會，在各個階段都能提供全方位的完善服務。台灣目前並沒有這類的脊髓中心，近期內可能也沒有這樣的規劃，所幸台灣地窄人稠，大型綜合醫院密度很高，區域級以上醫院應該都能做到神經內外科、骨科、胸腔、腸胃、泌尿、復健科多科會診，及復健醫療早期介入的原則，相信也能提供相當水準的醫療服務。
急性期的治療包括外科療法與內科療法兩大方面，外科療法是指利用牽引、頸架、背架或手術治療以除去神經壓迫或固定脊椎的過程。內科療法則包括神經損傷後所引起來的各種後遺症或併發症的預防、治療與復健。本文僅探討內科療法。
脊髓損傷以後，患者及家屬最感震驚、在意的是肢體的麻痺造成的行動困難。實際上，神經的損傷導致其他內部的器官功能之失常，若未適當的處理常常在急性期帶來更大的麻煩及危險。
- 呼吸系統
第四頸髓以上損傷的患者，幾乎所有的呼吸肌肉都麻痺了，因此在急性期就必須做氣管切管，使用呼吸器，除非神經有部分復原才可能慢慢練習不依賴呼吸器。第五頸髓到第五胸髓間損傷的患者，吸氣及吐氣肌肉部分麻痺，造成呼吸較淺，呼吸道分泌物排出困難，咳嗽無力。上述原因使得患者在急性期很容易發生肺擴張不全、肺炎或甚至呼吸衰竭而造成死亡。預防之道在於胸腔復健的早期介入，從受傷的第二天開始就要進行，患者及照顧者須學習如何做定期翻身、拍痰、深呼吸及輔助性咳嗽等活動，以達到清潔呼吸道及增強呼吸肌肉力量的目的。
- 腸胃系統
受傷的急性期因為突然面臨生理及心理的重創，部分患者會發生胃部發炎或出血，照顧者須留意患者是否解出黑便，若檢查確定是腸胃道出血，目前已經有很好的藥物治療可以快速改善病情。再者傷病的前幾日會因為整個腸胃系統的蠕動停止，而產生嚴重的腹部脹氣現象，且連續幾天不排氣，此時醫師會給予插鼻胃管以排出部分氣體減輕腹脹的不適，至於由口部進食則要等到排氣以後才能開始。開始進食以後就要馬上進行排便訓練計畫，最好及早養成每一天或每兩天固定時間排便的習慣，以免將來有慢性便秘、腸阻塞的困擾。
- 心臟血管系統
脊髓損傷的部位越高，無法正常運作的自律神經系統（控制心臟及血管的收縮與放鬆）範圍越廣，會造成心跳速度減慢以及血壓降低。在姿勢改變時血管無法有效的做反射收縮的反應，因此會出現姿勢性低血壓。頸髓損傷的患者在打算練習坐輪椅之前，應先搖高床頭練習適應半坐臥的姿勢，每天練習幾次，慢慢增加床頭搖高的角度以及延長坐的時間。等到床頭搖高七八十度可以連續坐一二十分鐘時，就可以開始練習坐輪椅了，但要注意下列事項：
1. 不要快速將病患扶起來坐，最好是階段式慢慢坐起，以免血壓突然下降，至患者腦部缺氧而暈厥過去。
2. 頸髓損傷的患者，早期使用的輪椅最好具有高靠背，可以先以椅背稍微向後傾斜的姿勢練習坐，情形改善後再坐椅背豎直的輪椅。不過高靠背的輪椅笨重，且輪椅軸心在後面，患者無法自行推輪椅，因此第六頸髓以下損傷的患者，不用浪費錢買高靠背的輪椅，可以向其他人或單位借用數週即可。
3. 姿勢性低血壓嚴重時，可以讓患者先在兩腿穿上彈性襪，腰部綁上束腹帶，再行坐起，以減輕症狀。
由於血管收縮能力變差，肢體下垂一段時間以後，基於水往低處流的原理，血液會堆積在肢體的末稍，造成肢體末稍（如手背、手指、小腿、腳背等處）的水腫，此時要記得定期將肢體末稍抬高（比心臟略高），並施予溫和的被動關節活動運動，水腫就會減輕或消失，病情較嚴重者可以在下床前先穿好兩腿的彈性襪，也可以減輕水腫現象。
- 泌尿系統
在急性期，膀胱呈現完全無法收縮的鬆弛狀態，此時期患者常常在注射點滴，部分患者會因接受類固醇治療或血鈣過高而處於利尿狀態，每天有大量的尿液排出，最安全的方式是暫時插留置導尿管，但要注意尿管是否堵住、壓到或扭轉而造成阻塞以致膀胱過漲。正常的膀胱容量在300到500 ml之間，若膀胱反覆被漲到超過800或1000 ml以上，對將來的膀胱訓練有不利的影響。放留置導尿管是不得已的措施，它有容易產生尿路感染及尿道傷害的缺點，因此要注意正確的導尿技術、使用粗細適當的導尿管及正確固定尿管的方法，使其缺點減到最少。再者，一旦患者病情穩定（例如可以坐起，沒有發燒、尿路感染等併發症時），就要儘快拔掉尿管，進行間歇導尿的膀胱訓練計畫。部分患者在早期做了膀胱造廔，也應該在病情穩定後，定期將尿管夾住，接受自行排尿的訓練，當解尿後的殘尿量小於100 ml左右時，就可以拔除尿管，讓造廔口自行癒合；若膀胱造廔留置半年以上，膀胱已經變硬變小而沒有彈性，再要做膀胱訓練就可能來不及了。
- 皮膚系統
壓瘡（俗稱褥瘡）是急性期最常見的併發症之一，原因是患者受傷部位以下感覺喪失，加上肢體麻痺動彈不得，且可能正在做脊椎牽引、或者剛開完刀、或者身上有呼吸器及其他維生的管子，造成翻身不易；長期睡同樣的姿勢，在骨頭突出部位下方的皮膚，會因為其微血管被壓扁、血流不通而產生組織的缺氧、壞死、潰爛；若是長期仰臥，壓瘡最好發在臀部的薦骨突部位，以及腳後跟處。預防的方法包括：
1. 不論多麼麻煩，一定要每兩個小時左右翻身一次，即使半夜也要記得定時翻身。翻身時要注意不要擦破皮，且要顧慮到脊椎的穩定度。臨床上我們有過經驗，患者僅一天忘記翻身，結果數日以後就看見嚴重到要開刀的壓瘡了。
2. 可以睡氣墊床以降低局部所受的壓力，但是僅可以藉此減少翻身的次數，絕不可因此而不翻身。
3. 要養成每天檢查受壓處皮膚的習慣，若發現受壓處的皮膚發紅，半小時以上仍不消退，就應該考慮下次要提前翻身；若發現起水泡或者有一層薄薄的破皮，則需要數日完全不再壓迫到該處，直到皮膚完全癒合為止。
- 骨骼關節肌肉系統
麻痺的肢體由於不再活動自如，多數的時間擺在相同的姿勢，會造成肌肉的萎縮、纖維化，關節的攣縮變形及骨質的疏鬆。預防肌肉萎縮唯一有效的方式就是勤做肌肉運動，除了極少數高頸髓完全損傷患者以外，多數的患者總是還有些肌肉是沒有麻痺的，受傷的第二天就可以開始進行維持肌力的運動了，譬如舉手抬腿、拉彈性帶、抬沙包等等。肌肉不使用造成的肌力衰退，將來需要花兩倍以上的時間做肌力訓練才能復原。何況未受損的剩餘肌肉，是將來功能訓練的僅有依靠，當然是越早從事訓練越能收事半功倍之效。
我們的關節若長久缺少來回彎曲伸直的活動，就像棄置不用的機器會生鏽、失去潤滑一樣，因此會僵硬不靈活甚至變形。要維持關節柔軟、活動度大，最重要的就是每日例行兩次以上的關節活動運動，能夠自行活動的關節，要靠自己做主動運動，無法靠自己的力量完成全關節活動的所有關節，都要每日請照顧者幫忙做被動全關節運動。何謂全關節運動，我們以肩關節為例，手臂伸直時肩部可以向前抬起抬到近180度，由側面抬起直到上臂碰到耳朵，也是將近180度，另外還有外旋90度、內旋90度，做運動時活動角度達到該關節所能做到的最大活動度，就是全關節運動。及早會診復健科的好處之一，就是可以學會正確、完整的各種運動，經由實際的演練，可以避免不正確的方法造成的拉傷、扭傷等。做關節活動運動的訣竅就是不在數目多或速度快，重要的是要溫和、緩慢、方向正確、角度恰當，且最後要做數秒鐘乃至數十秒鐘的停留，才是最有效的。這就像我們希望橡皮筋鬆掉，快速的來回把它拉長又放鬆，並沒有效，若用力過當，還有可能拉斷；緩慢的把橡皮筋拉到最長，然後固定在物品上一段時間（例如綁在盒子外），橡皮筋自然會慢慢變鬆。
至於要預防骨質疏鬆只有及早開始起來練習坐或站立，因為骨頭只有在承受體重的情況下，骨質才不會不斷流失，吃鈣片是沒有用的。脊髓損傷後，肌肉麻痺的肢體，因為沒有肌肉收縮的刺激，骨質有一定程度的流失，則是目前醫療科技尚無法完全避免的。在脊髓損傷後幾個月內患者有高血鈣及高尿鈣的情形，服用鈣片對身體可能反而有害，請勿自行買成藥服用。
- 心理調適問題
患者面臨重大創傷，會產生震驚、憤怒、沮喪、不知所措、不合作、無法面對現實等等的情緒反應，加上受傷時也可能同時傷到腦部；因此轉介給復健心理師做心智功能及心理狀態的評估與測驗是非常必要的。經由評估的結果，我們比較容易找到適當的方式給予訓練與輔導。筆者從多年治療嚴重傷殘患者的經驗中，有些心得在此與大家交流。
傳統上，我們認為應該告訴患者真相，因此對於恢復機會極微的完全損傷患者，有時我們會很早就斬釘截鐵的告訴患者其預後，諸如肢體終身癱瘓、一輩子要坐輪椅等等，對某些患者而言，也許他們可以面對現實，無奈的接受『殘酷的宣判』，並且積極勇敢的著手對未來做規劃。對部分患者而言，這樣早下斷語，可能顯得有些殘忍，如果讓他覺得未來沒有多少希望可以期盼，那麼如何激發他的鬥智與求生意志呢？因此，行醫多年以後，我比較傾向告訴患者，神經復原的機率以目前的醫療科技尚無法精準的預測，但是及早開始積極的復健，絕對對身體狀況及復原機會是有利的。多數有復原機會的患者會在一年以內見到復原的跡象，患者在一年左右的積極復健之後，不論是否有神經的復原，多半在心態上已經比較穩定、比較實際，也就比較能理智的面對現實了。
儘早轉到復健病房或者復健醫院，可以事半功倍的讓患者由消極轉為積極，由依賴轉為獨立。一方面是在復健病房見到各式各樣的嚴重傷殘者，發現原來自己並非唯一最倒楣、最可憐的，可以幫助患者儘快脫離自怨自艾的沮喪心情。再者，看到跟自己病情相同或者病情更嚴重的患者，經過復健訓練後，不論是體力、意志力及功能獨立性都比自己強的多，可以成為他設定目標的榜樣，對他無形中產生一種鼓舞的力量。當然，患者自己在復健過程中實際得到的進步，是更直接有效的動力。
由於台中市立復健醫院的特殊環境，有很多的實例顯示脊髓損傷老病友對新受傷患者的探視、關懷、鼓舞與示範，常有驚人的激勵作用。有時所謂的「老鳥」（過來人）數次的開導，勝過醫護人員、家屬、親友數週乃至數月的苦勸。本院有過不少模範生，還在住院當中，已經開始巡迴病房去開導別的病友了，也有不少病友受傷半年或一年左右，就學會開車、參加職業訓練或重新回到工作崗位上了。（目前的經驗是，第七頸髓損傷以下患者一定可以學會開車，第六頸髓損傷者也有很大機會可以學的會。）當然，偶而也有負面影響的例子，譬如部分病友以自己為例子，在醫療方面做過多的推測或建議，甚至好心的推薦秘方等等，由於自身的醫療專業知識不夠，加上每個人的病情並不相同，有時反而做了不恰當的建議。這是不少國人的通病，我們希望經由資訊的流通，以及多方的溝通學習以後，這一類的情況可以儘量減少。
急性期得到完善的照顧，快者兩三個星期就可以開始進行積極的復健了，沒有肺炎、壓瘡、肌肉萎縮、關節僵硬等併發症的話，用不著多花時間和金錢治療這些併發症，身體又處在比較良好的狀態，復健起來當然是進步的比較多也比較快嘍！