急性期之外科治療（二）
文／鄭宏志
脊椎損傷之急性期之外科治療，可分為頸椎、胸椎及腰椎三個部分來說明：
一、頸椎及頸部脊椎損傷
- 緊急之處理
緊急之處理包括發生意外的地點、輸送病人途中及已送達之醫療單位。緊急處理之順序應以立即致命者為第一優先。
1. 治療休克
首先應辨別為脊髓性之休克亦或是出血性休克，重大外傷常不只是單一位置的損傷，而需注意到身體其他重要器官。譬如是否有內臟破裂（如肝臟、脾臟）、血胸、腹腔出血、骨折等，除立即輸血外，應先設法止血，治療休克。
2. 呼吸
頸椎受傷的病人，呼吸常會發生因難，需給予輔助性呼吸，尤其是第四頸椎以上的傷害，常會有呼吸困難或者無法咳出氣管內的分泌物，因此必須立即插入氣管插管或行氣管切開術。如果呼吸不足時，應立即接上呼吸器。
3. 暫時的固定
當懷疑到病人有頸椎骨折或脫臼時，應保護病人的脊髓不再受到進一步的傷害。不論是移動病人或是診斷之過程皆要考慮給予固定，例如用頸圈或類似物件固定頸部。
4. 導尿
脊髓損害的病患都無法自行排尿，需立即放入導尿管，以免膀胱過度膨脹，使肌肉層再度受到傷害，影響日後膀胱的恢復及訓練。
5. 注意病人是否有其他的傷害。
6. 詳細的神經學檢查，以確定脊髓損傷之高度及嚴重的程度。
- 病患的輸送
對懷疑有脊椎外傷的病人，輸送時應該格外小心，以防骨折處、脫臼處的再移位而增加脊髓進一步之損傷。搬運時應有數人一起抬病人，如抬木頭般，維持脊椎之正軸排列。頸椎之損傷病患最好另一人設法維持頭部固定之牽引，病人被搬到堅硬的擔架或木板、床板後將頭部放平，兩旁置沙袋固定，或戴上頸圈，最好用頸固定器或頭部吊索，以５至８磅(約11至17公斤) 之重量來固定頸椎，並以最快的速度送到設備完善的醫院。
- 輔助性的治療
在急性期，一般認為用高劑量的類固醇，在受傷後的兩天內給予病患，會有減低腫脹及增加神經恢復功能的效果。
- 復位及固定
脊髓損傷後再生困難，神經元細胞的損傷可以說是永久性的。所以治療的原則應著重於防止正常組織或者殘餘的、還未死掉的神經組織受到進一步的破懷，並期待此損傷組織之復原，因此脫位之脊椎應儘早使其復位。對頸椎骨折或脫臼之病人，顱骨牽引是達到這種目的最有效的工具。一般是以顱骨牽引器在骨折而無脫位之病人，以５至１０磅來固定。
有脫臼的病人，牽引的重量由１０磅開始，漸次增加到Ｘ光照片上看到復位為止。
- 手術減壓
病人在手術之前，應該接受一般的Ｘ光片檢查，包括頸椎之一般性六個角度的Ｘ光照相及核磁共振照影ＭＲＩ，如果沒有ＭＲＩ的醫院，也應該做電腦斷層掃描檢查，加上脊髓射影檢查，當這些檢查證實有椎間盤脫出或者是有斷裂的碎骨壓迫脊髓的時候，可由前位法行椎間盤切除術或將骨片移除，以達到減壓的目的，除了減壓之外，還需加以椎間骨融合術以達穩定的目的，另外，如果以顱骨牽引法復位時，仍沒有辦法復位，可考慮由後位法行手術復位，並加以骨融合手術。如果是年紀大而原先患有頸椎狹窄症的患者，在某些情況下，如果狹窄的部位相當長，而不適合做多截的前位手術時，可考慮做後位椎板截除術來做減壓。
手術減壓可分為上位頸椎的脫臼或骨折處理、下位頸椎的脫臼或骨折的處理、及下位頸椎的脫臼或骨折的處理﹝見(七)之說明﹞，第一、第二頸椎的脫臼或骨折的處理比較複雜，大部份的病人在牽引復位之後可以用第一、第二頸椎間哈里法式骨鉗來固定，然後做第一、第二頸椎間的骨融合術來加以固定，或者利用鋼環固定於枕骨及第一、第二頸椎的椎弓之間，然後加上骨融合術加以固定，在少數的病人於第二頸椎齒狀凸脫臼，或骨折的病人可以用一個長的骨釘打入齒凸以後，固定第一或第二頸椎脫臼或骨折這類病人。大多須要利用光環式背心於手術後固定三個月，然後再換頸圈固定二至三個月來治療。
- 穩定性之維持
一般病人在手術後，視情況需要以頸圈，或者是光環似的背心來固定，一般是需要固定三個月，視骨融合術骨頭生長的情形，而決定是否拆除，在這種固定當中，就可以開始復健工作。
- 以卡氏合成骨板或鈦合金合成骨板頸前固定脊椎間骨融合術，目前一般處理頸椎固定的問題，都是採用卡氏合成骨板或者是鈦合金骨板，做頸前位固定脊椎間骨融合術，這種手術的優點為對不穩定的頸椎骨折脫臼採取早期手術固定，可免除傳統長期顱骨牽引的痛苦，並可於手術同時將壓迫的椎髓前方的碎片或軟骨組織切除，於手術後立即可以達到穩定性的目標，對於產生神經功能障礙的病患，可實施早期的復健工作，而這種方式，已經成為治療不穩定頸椎損傷的最佳治療方式。鈦合金骨板的優點，是手術後仍可照MRI，對未來的修復性手術而言較為方便，不必像卡氏合成骨板，因為是不銹鋼，必須拆除才可做MRI。
- 復健工作
頸椎損傷手術後的復健工作，包括痙攣性四肢肌肉之鬆解、排尿的訓練、褥瘡防制、輪椅、拐杖、助行器的使用及職能訓練等以及病人能夠過獨立的生活。
二、胸椎、腰椎及胸腰部脊髓損傷之急性期外科治療
- 合併之損傷
對胸腰部損傷的處理必須十分小心，當胸椎造成骨折或脫位時，通常會併有其他重要器官之損傷，因此必須先檢查及處理是否有立即致命的傷害。這些損傷包括腹部臟器的損傷、縱膈腔中大血管之損傷、及後腹腔之損傷均應該仔細的檢查，以排除其可能性。對於上部胸椎的損傷，必須考慮到心肌挫傷及主動脈斷裂，或者是肺臟損傷的可能性，對合併腹部的損傷必須考慮到胰臟、小腸、大血管的損傷的可能性，必須觀察多日。當以上述之致命損傷均以檢查及處置妥當，則治療胸腰椎損傷之第一目標，為避免神經功能之再度惡化，其次為脊椎復位進而再考慮到脊椎的穩定性。
- 胸椎本身之損傷
治療方式可從單純的保守療法，到相當複雜的手術治療。胸椎脫位之治療包括閉鎖性復位及開放性復位兩種。對於嚴重的損傷，有嚴重之脫位最好採取開放性復位法。手術固定可用鈦合金或不銹鋼製的哈靈頓棒鈦經脊根骨螺旋釘及骨板等來固定。安置好固定器之，再在骨折脫位處加以骨融合術。當有神經功障礙存在時，我們必須考慮到此神經功能障礙，是否因某些可治療的因素而有恢復之希望，其次考慮到此神經功能障礙不致因不當之治療方式而變壞。此損傷給予一個合理的預後評估，而治療之方針即朝此目標進行。一般所謂有可能恢復之脊髓病灶通常指對脊髓外在之壓迫。對此種核磁共振掃瞄(MRI)有很大的診斷價值，對於不完全性之脊髓壓迫性病灶，早期手術治療是有幫助的。而手術之固定器用鈦合金的優點，是術後仍可MRI來評估，不必拆除較為方便。
手術的方式應採取椎板切除術，經由胸腔、肋膜，或者是經肋骨、橫突切開術，去達到減壓之目的。胸椎損傷後，大多數造成脊髓損傷之病灶均來自前方。
- 胸腰椎交界處之損傷
在胸腰椎交界處之損傷是特殊的問題。這種損傷通常由於一種垂直性的直接力量加上當骨盆固定時，而脊椎過度彎曲所造成的。譬如當人以跪姿工作時，重物落到肩部。此種力量因骨盆之固定，使得胸腰椎過度彎曲。另一種嚴重的情況為椎體“切片式”的骨折。當人在高速度之車禍時，因安全帶所造成的損傷，這種切片式的損傷，為一種相當嚴重之傷害是不穩定的，需要實施固定術。
經脊根鈦合金骨釘板固定術，或前位鈦合金板固定，為使此種骨折達到穩定之方法。這種手術不需要移除大量之骨及軟骨而達到立即之穩定性而可使病人早期開始活動。
在胸腰交界處之脊椎損傷對神經功能所造成之障礙，則比較複雜。包括了馬尾中神經根之損傷以及脊髓圓錐本身之損傷，而造成了複雜之感覺及運動功能喪失。運動功能之喪失包括了上及下運動神經元兩種型態。
控制排尿功能之損害特別難以處理，通常會造成弛緩性膀胱而全無感覺之結局。脊髓圓錐本身之受傷產生薦部及下腰部之功能喪失。腳後跟及腳底板及臀部感覺喪失是很嚴重的問題，常使得病人產生 壓迫性褥瘡。
- 穿透性傷害
胸腰錐穿透性傷害可分為高速或低速之槍彈傷，依其進入之位置可分為前位進入或後位進入，對脊髓所造成的損傷則可分為完全性或不完全性損傷。
1. 完全性脊髓損傷
在有其他之適應徵需行探查術，如彈道穿破腸管或內臟時，則為手術之適應徵之一。當無內臟之損害時，如有必要可考慮經由椎板切除術實施清創術，手術之同時亦應考慮到脊髓的穩定性。兩下肢癱瘓的病人為一嚴重之問題，尤其是泌尿道之處理。導尿法為一最佳方式，一個下肢癱瘓的病人可教導其自行導尿。排便之問題可使用大便軟化濟劑或定時灌腸來解決。高位胸椎之骨折同樣可產生呼吸之問題，褥瘡必須小心預防，一但產生，在行清創術後可以全皮膚皮瓣轉位移植法處理。
2. 不完全性脊髓損傷
由後位進入之刺傷，而造成不完全性脊髓症狀者，可考慮實施後位手術。胸椎刺傷，很少會造成不穩定，而通常不考慮實施骨融合手術。