膀胱重建

文／郭漢崇醫師

　　脊髓損傷之後病人的身體與心理復健可能趨於穩定，可是病人的尿路生理的變化卻持續地在進行著。很多病人的膀胱初期在訓練後可以達到平衡狀態，亦即殘尿量少於一百西西甚至少於五十西西；但是過了五年、十年，他們的膀胱功能卻逐漸變差，有些病人也逐漸產生兩側腎水腫或是尿毒症。根據我們最近的調查，最終導致腎水腫或有尿毒症，並不限於高位頸髓受傷的病患，很多薦髓受傷的病人也會有這種結果。

常見的慢性脊髓損傷排尿病變

　　病人常有的問題有尿失禁及排尿困難、腎水腫。這些症狀可以出現在各種部位之慢性脊髓損傷病患。

• 逼尿肌反射亢進之反射性尿失禁：病人的膀胱容量少於一百五十西西，導致嚴重尿失禁，容易造成尿道口濕疹或必須以尿布協助。部份高位頸髓受傷者更會有「逼尿肌尿道外括約肌共濟失調」，膀胱變成高壓性萎縮並且有腎水腫。
• 逼尿肌無反射之低適應性膀胱造成滿溢性尿失禁：常見於薦髓受傷之病患，由於尿道括約肌較緊，排尿困難同時有大量殘尿，時日一久，膀胱遂變成低適應性且高壓力，病人除了有尿失禁之外，常會有反覆性尿路感染及一側或兩側腎水腫，有些病人甚至會有尿毒及貧血。
• 尿道括約肌低張力性尿失禁：有些低位脊髓損傷者的尿道括約肌張力極低，病人稍微用力、移位即會有明顯的尿失禁產生，男性病人可以用尿套引流，女性則必須用尿布。
• 長期使用尿道導尿管或膀胱造廔導致一個萎縮性膀胱，病人有些也會發生兩側膀胱輸尿管尿液逆流或因導尿管常阻塞而發生尿失禁及急性腎盂腎炎，偶有膀胱結石產生。
• 排尿困難併有膀胱輸尿管尿液逆流：常見於胸髓損傷，病人除了有逼尿肌尿道外括約肌共濟失調之外，並可能在受傷後三五年內即產生輸尿管尿液逆流。除了反覆尿路感染之外，膀胱容量減少，膀胱內壓亦極高。

　　這些慢性脊髓損傷造成的排尿病變使得脊髓損傷者的排尿品質低落，病人或者尿失禁必須配帶尿布或尿套，或者因排尿困難殘尿多造成反覆性尿路感染，或因腎水腫而致尿毒症，或因尿液逆流導致腎臟結疤萎縮。在發現病人有這些問題時，我們應針對問題加以解決以提高病人生活品質。

良好的泌尿系統生理

　　在決定一個慢性脊髓損傷膀胱如何提高生活品質時，我們必須建立良好的泌尿系統生理。在處理的優先順序依次為：(1)維護正常的腎功能，(2)避免尿路感染之發生，(3)順利排空膀胱尿液，(4)尿不失禁，(5)減少各式導尿管的使用。通常一個脊髓損傷者如果能達到以上五項要求，便是一個穩定且良好的泌尿系統生理狀態。可是如果無法滿足每項，則宜由一至五逐一達到目標。當然我們在治療時宜先採用非侵襲性、藥物治療，但如仍無法有效達到目的，則外科手術在所難免。外科手術的施行仍應視病人的自理能力、家庭支持度以及個人喜好來選擇，並非醫師所選的就是最符合病人需要的治療方式。

腸道膀胱擴大整形術

　　此種手術可以用以治療因逼尿肌反射亢進導致之嚴重尿失禁，低適應性膀胱造成之尿失禁或有腎水腫產生的病人。手術的最終目的在於增加膀胱容量以及減少膀胱內壓，藉此達到減少尿失禁、減少排尿次數以及消除腎水腫的目標。 常被用來擴大膀胱的腸道包括胃、迴腸、上升結腸、乙狀結腸等等部份。每一部份的腸道在使用上都有其優點和缺點，作者近十年來偏好使用迴腸，最主要是迴腸彈性好，手術後膀胱容量大，不易發生滲漏現象且不會有併發症。但是大量的小腸粘液分泌常造成早期術後病人的不便，易於造成病人腹瀉也是其缺點。

　　我們在手術中取下一段長四十公分的末段迴腸，將迴腸的邊緣切開，此稱為「去管狀」，可以使腸子環狀蠕動消失；再將腸子縫合成W型或M型，使得腸道的向前蠕動力量在同一平面上互相抵消；最後將腸道縫成筒狀，打開膀胱，將腸道與膀胱仔細縫合即完成手術。在手術後由於腸道有切開再縫合，必須禁食一週，但醫師可以全靜脈營養代替，並促進傷口癒合。手術後傷口放置引流管，並經由尿道放置導尿管二至三週，待膀胱造影確定無任何尿液滲漏之後才拔除。

　　在拔除導尿管之後病人在一週內可能會因尿道被導尿管撐開過久而鬆弛，因此會有尿失禁現象，或因腸道蠕動未完全消除而有間歇性尿失禁現象，並無需驚慌。在拔除導尿管一個月後，腸道擴大部份會吸收膀胱內壓，使膀胱內壓降低，或吸收逼尿肌之反射性收縮壓力，尿失禁遂不再出現。隨著尿道變緊，擴大的膀胱亦急速增加容量。在手術後三個月，通常即可達到六百至八百西西之多，膀胱內壓亦可降低至二十公分水柱左右。如果病人原有腎水腫，很快會因膀胱內壓下降而消失，反覆性腎盂腎炎亦會因此而減輕。

　　如果病人在術前已有嚴重的膀胱輸尿管尿液逆流，手術時我們會同時進行輸尿管重建手術，使之不再有逆流發生。

　　在手術之前最重要的評估項目可能是尿道阻力的高低。有些病人由於脊髓傷害導致一個低張力的尿道外括約肌，或者曾經因為尿道外括約肌共濟失調接受過尿道外括約肌切開手術，均會使尿道阻力極低。尿道阻力過低會使得病人擴大的腸道膀胱無法有效地擴張，只要壓力稍高即會有漏尿。再者由於膀胱內壓無法降低，腸道的粘液分泌亦不會減少，病人的尿失禁無法有效地消除，會造成術後的不方便，因此手術前評估病人漏尿最低壓力極為重要，最好尿道阻力有三十公分水柱為宜，才不會造成術後的不便，有些病人在手術之後無法使用腹壓排尿，或者無法完全排空尿液，因此清潔自行導尿是必備的技能。如果病人是高位脊髓損傷或者其手部亦受傷無法自行導尿，則必須有良好的家庭支持才能行此一手術。

　　手術並非完全沒有併發症，腸道手術後容易發生的腸道阻塞及滲漏必須要以細心的手術技巧去預防它的發生。而在手術後擴大的腸道膀胱亦有可能發生膀胱炎(類似腸炎)，縫線產生結石均是常見的後遺症，不過這些都可以輕易地治療。部份病人可能因取下一段小腸造成軟便或腹瀉，但並不會影響到病人的消化與吸收功能。病人都能因小腸漲尿重新獲得漲尿的感覺，加以不會漏尿，常會感到自己喜獲重生，這些好處往往大於缺點，所以值得推薦。 對於一個已經萎縮而且膀胱內壓偏高的膀胱，如果病人能有活動力及創造力，不希望變成尿失禁或終身倚靠留置導尿管，使用腸子來做為膀胱擴大的手術極為理想。唯一的代價是病人需要接受較大的手術以及較長的住院時間，手術後仍然要靠腹壓排尿或是輔佐以間歇性清潔導尿。

膀胱自行擴大術

　　當病人的膀胱萎縮尚未非常嚴重以前，而病人已經有明顯的尿失禁或腎水腫，我們為了避免類似腸道膀胱擴大整形術之較大手術，也為了減少手術後腸道併發症或腸粘液的分泌，可以不用腸子去擴大膀胱，而利用剝開膀胱肥厚的肌肉，使得膀胱具有彈性的粘膜層向外澎出，膀胱因而得以增加容量。這種手術技巧上稍微有點困難，但病人傷害較少。雖然部份病人可能因為術後膀胱外圍逐漸纖維化而使得擴大的膀胱容量增加有限，但此種手術方法對於一個萎縮型的膀胱確實是一種既可以增加容量，又可降低膀胱內壓的初步治療方法，如果一段時間後效果不太理想可以再進一步進行腸道膀胱擴大整形術。

禁尿性寇克氏囊

　　有部份男性脊髓損傷者尿道已嚴重受傷，缺乏括約肌功能，再加上一個萎縮高壓膀胱以及輸尿管逆流或腎臟水腫，單單使用膀胱擴大手術並不足以解決其尿失禁及腎水腫問題。另外有一部份女性病人由於肥胖無法自行由尿道導尿，或因長期置放導尿管使其尿道閉鎖功能喪失，如果只因膀胱擴大手術，仍然會尿失禁或無法自行導尿。在這些情況之下我們可以改由右下腹部做一造廔，再由此造廔自行導尿。

　　此種造廔稱為禁尿性造廔，使用小腸自行腸套疊的原理使尿無法由膀胱流出來，但導尿管可以輕易放進去。如果病人膀胱堪用，則以腸道擴大膀胱後加一段禁尿性造廔，如果病人膀胱不堪用，則可以取下較長的腸道形成寇克氏囊儲尿袋(即人造膀胱)再加上禁尿性造廔，兩側輸尿管如逆流嚴重可以一併重建以保護腎臟。

　　此種手術較為複雜，由於必須動到腸道，因此一些手術後併發症及後遺症是類似的。部份病人在手術後一段時間，由於身體肥胖變化，使得禁尿性造廔在經過腹壁處發生狹窄或是造廔管扭曲，造成導尿上的困難，有時病人會極為灰心失望。其實這個問題是可以克服的，只要在每一次導尿前固定以手指頭擴張探路，久而久之，造廔路徑便會穩定，導尿不再成為問題。

腸道擴大膀胱加人工括約肌

　　部份病人膀胱萎縮加以尿道括約肌低張力，我們可以腸道先擴大膀胱，再加上一個人工括約肌於其尿道上。平時人工括約肌維持關閉狀態，待膀胱漲時再打開括約肌開關，使用腹壓或以清潔自行導尿排尿即可。此法雖然理想，但人工括約肌長期壓迫柔軟的尿道亦可能造成尿道的阻塞或傷害，不過對於有嚴重尿失禁病人倒不失為一可行的膀胱重建附加手術。

手術後注意事項

　　在膀胱重建之後定期的追蹤治療仍是必須的，脊髓損傷者宜大量喝水並避免過度勞累。以腸道重建者，其腸粘液約在一年後即會減少到極微，但由於腸道容易細菌感染，所以維持一個不過度漲尿的膀胱以及依醫師指示的導尿時間最為重要。千萬不可以因感覺遲鈍又不漏尿使膀胱過度漲尿，不只容易發炎亦會影響腎臟功能。使用自行導尿管輔佐腹壓排尿者宜定期更換導尿管並注意清潔及消毒工作。自己亦應注意導出尿液顏色及粘液量，如有發炎情形應立即就醫服用抗生素，才能確保自己的泌尿系統健康。