膀胱訓練
文／台中市立復健醫院 鄧慶華主任、張淑玲護理長
膀胱就像一顆有彈性的球，當球內裝滿水時，球會慢慢的漲大，到達一定容量與壓力時，其開口括約肌會打開，膀胱產生收縮將水排出。當我們的膀胱裝了過多尿液，括約肌不開時，會產生滲尿情形，或當尿液無法排出時，甚至造成膀胱肌肉損傷彈性疲乏，因而喪失縮排尿的能力；另一方面膀胱容量飽和、壓力變大，容易造成尿液向腎臟逆流，嚴重則會導致水腎、尿毒症，進而威脅到生命。所以，如何讓尿液從膀胱排出是一重要問題。
從有尿液感到解出尿應經過那些過程呢？我們來談談，正常人當膀胱內存一定的容量約300cc~500cc之尿時，會經由排尿反射中樞(即薦髓第2節到第4節)傳到大腦感到脹滿感，經大腦評估後可以解尿時，會指示排尿反射中樞排尿，此時膀胱逼尿肌收縮、外括約肌放鬆產生排尿動作；在指示下排尿時，膀胱壓力會很快上升，但不應超出50 cmH2O，若膀胱內壓過高則會造成尿液的逆流；健全的排尿功能，其餘尿量應少於40㏄，餘尿量過多除了膀胱容量變小外，主要是容易引起尿路感染，尿路感染會造成膀胱萎縮與腎炎，嚴重時會產生敗血症並危及生命。當脊髓損傷後，因排尿控制系統-脊髓受到破壞，所以無法感覺到膀胱漲感，冷、熱感與膀胱內壓力的上升，也無法由大腦發號司令執行正常的排尿功能，故必須靠時間控制、刺激反射、增加腹壓、間歇導尿等方式來訓練膀胱將尿液排出，一個合宜的排尿方式要考量損傷者日常生活能適用、能維持一個低壓的膀胱，沒有尿路感染及可以接受的餘尿量。
膀胱訓練由於需嚴謹的監控及精確的評估，故目前仍宜在醫院接受訓練。一般膀胱訓練在脊髓休克期後開始，訓練前醫師會先做一些檢查，包括：肛門反射、肛門張力、球海綿體反射、冰水試驗、動態膀胱功能分析(膀胱壓、尿道括約肌電圖、尿道壓力檢查)，以了解損傷後膀胱的特性與類型。通常薦髓第二節以上損傷者，其排尿中樞與排尿反射弧功能完整，其損傷部份是排尿訊息無法傳遞，因而可以選擇刺激反射來排尿，但這類損傷者如曾經漲尿超過500㏄以上，其膀胱反射收縮被破壞，則無法用刺激反射排尿，需等膀胱肌肉損傷恢復；另外損傷部位在第二至第四薦髓者，其排尿反射功能被破壞，必需靠腹壓與外來壓力協助排尿。
膀胱訓練是利用時間控制、飲水、誘尿與間歇導尿法來施行。採行的時間，依一般人排尿時間-4小時為一個單元，有效的膀胱訓練容量是350-400㏄，因此平均每小時進水量(包括各類食物的含水量)需100-150㏄，3個半小時後利用敲尿或壓尿方式連續誘導排尿，不論是否排尿都需再做導尿，通常為了有充足的睡眠，晚上採留置導尿不訓練。此種間歇導尿訓練法過程如下：
早上6:00拔留置導尿管→平均每小時進水量100-150㏄→上午9:30敲尿或壓尿→上午10:00短導→平均每小時進水量100-150㏄→下午1:30敲尿或壓尿→下午2:00短導→平均每小時進水量100-150㏄→下午5:30敲尿或壓尿→下午6:00短導→平均每小時進水量100-150㏄→晚上9:30敲尿或壓尿→晚上10:00放留置導尿管。
膀胱訓練時應齊備量杯、磅秤、記錄單、筆、鐘，並詳細記錄包括每小時飲水量及誘尿量及導尿量。短導前半小時開始敲或壓尿，應持續歷時半小時，開始可能完全解不出來，需反覆練習才會解尿；短導與敲或壓尿間隔不得超過半小時，若誘尿解出的量增加，短導尿量減少至小於100㏄時，其短導次數可遞減，當連續短導所測的餘尿量3天以上小於100cc、沒有尿路感染或者自解量與短導餘尿量比值為3比1或4比1、膀胱內壓維持小於40─50cmH2O時，我們就認定膀光訓練成功，訓練成功後脊髓朋友仍不可忽略持續用同樣誘尿方式排尿，必要時偶而也可短導評估餘尿量。
- 訓練時應注意的事項
控制水份攝取及尿量：每小時飲水量100cc─150cc是包括飲水及主食、湯類、水果各含水總量，此飲水量可因應天氣熱、出汗多而需略為增加；維持每4小時理想尿量350cc─400cc，因為此容量易刺激膀胱壁逼尿肌的反射性收縮。若尿量小於300cc不易誘尿自解，因不易引起膀胱壁逼尿肌的反射性收縮；膀胱總容量(誘尿自解量+導尿量)絕對不可超過500cc，因膀胱過度膨脹會破壞膀胱壁的肌肉纖維與神經組織，而太少的尿量無法充分稀釋膀胱內的細菌與沉澱物，如此易造成尿路感染及尿路結石，所以每天的尿量最好有1500cc─2000cc。
誘尿方式是依損傷部位而有不同的方式，分為敲尿與壓尿，薦髓第二節以上損傷者，其排尿反射弧功能完整，一般可利用敲擊法刺激反射，讓膀胱收縮排尿，敲擊部位通常是在膀胱上直接輕敲(位置在肚臍下方的小腹)，有些人作腰背或尾椎處敲擊引發反射，其他有改變姿勢來刺激反射，那一個方法能較易反射應由脊髓朋友自己嘗試摸索；又因反射的關係，尿道括約肌也同時緊張，此時可用手指撐鬆肛門括約肌以利排尿。損傷部位在第二至第四薦髓者，需利用外加壓力協助排尿，其壓尿方式通常以雙疊掌直接在膀胱上朝恥骨方向拖壓，每次施壓時，速度宜緩且持久約30秒以上。壓尿時可並用憋氣法(但胸髓第六以上損傷者小心使用，易引起自主神經反射異常，有心臟病者亦不宜使用)、坐姿或上身前傾等方式增加腹壓，另外可利用束腹帶協助壓尿。有些不典型膀胱可以壓尿與敲尿兩者合用。
薦髓第二節以上損傷者的膀胱障礙又名痙攣型神經性膀胱，損傷部位在第二至第四薦髓者的膀胱障礙又名鬆弛型神經性膀胱。痙攣型神經性膀胱因大腦抑制喪失及反射作用，膀胱易產生持續收縮而變小，膀胱內壓變大，因而容易產生滲尿情形，因此脊髓朋友平時仍需使用尿套、尿布或小便收集器；痙攣型神經性膀胱也可能發生逼尿肌、外括約肌的不協調，此時如果運用刺激反射，易引起膀胱內壓變大外括約肌緊縮，而產生尿液由輸尿管逆流至腎臟，繼而發生水腎，此類脊髓朋友不能使用敲尿方式訓練，而應採直接定時短導排尿，如果膀胱壓力仍持續偏高產生逆流時應考慮外括約肌切開術，減輕尿道阻塞以保全腎功能。
痙攣型神經性膀胱常合併使用逼尿肌鬆弛劑，應注意餘尿量是否增加，餘尿量增加容易引發尿路感染；鬆弛型神經性膀胱也合會併使用逼尿肌收縮劑，其服用時間通常在排尿前一個小時服用。另外尿路感染時不可自行隨便使用抗生素，應遵照醫指示用葯並找出感染的原因。
脊髓朋友應注意預防尿路感染，容易發生感染原因有餘尿量增加、飲水太少、結石，因此預防尿路感染的不二法門是〝平時多喝水維持一定的尿量，並注意按時排尿且要排淨〞。
訓練完成後應定期追蹤，若有尿路感染且有症狀時，應隨時受檢；一般腎功能的例行檢查：痙攣型開始每半年一次需連續二年，再來則每年受檢一次亦需持續二年，日後則每二年檢查一次即可；鬆弛型開始每年一次需連續二年，再來每二年檢查一次需持續三年，往後則每五年檢查一次即可。但若發現不正常時應馬上接受檢查、處理，直至可接受的範圍。
- 自我導尿
膀胱訓練完成後，其解尿型式仍不同於正常，如有任何狀況發生即應使用導尿方式排尿，因而脊髓朋友應學會自我導尿的技巧(亦可由家屬執行)，可免於依賴醫療支援費時又費事，又可保障膀胱免於進一步的損傷；導尿的優點是可以完全排淨、排尿時間短、不會引發膀胱內壓升高，對一些易引發高膀胱壓、括約肌過度收縮及有逆流的朋友，自我導尿是一個值得鼓勵推薦的方法。現就其方法步驟敘述如下：
I.男性自我導尿步驟
- 準備步驟
1. 洗手
2. 先將導尿管上的塞子鬆開備用
3. 消毒(或清潔)的用物(包括優碘、生理食鹽水、鑷子、六顆棉球)、自用導尿管、盛尿容器，放在可拿得到的範圍
4. 準備姿勢，採坐姿
- 執行步驟
1. 尿道口的準備，分消毒法與清潔法兩種：
使用消毒法:
1. 以左手抓起陰莖，使尿道口朝上，消毒尿道口
2. 消毒方式：自尿道口處以環形方向由內到外
使用清潔法:
1. 可用中性肥皂及清水將陰莖清洗乾淨
2. 以左手持陰莖露出尿道口
2. 以右手拿導尿管前端的藍色塞子，將導尿管取出。(或先戴上手套再執行1─2的步驟)
3. 以口咬著藍色塞子然後取鑷子夾住尿管的前端，順著尿道緩緩的將導尿管放入至導尿管幾乎全放入。(或不用嘴咬，直接以右手拿尿管的前端，緩緩的將導尿管放入至導尿管幾乎全放入)
4. 以左手固定並壓住導尿管，預防導尿管滑脫及尿液流出，先取盛尿的容器置尿管口下，再以右手打開藍色塞子，使尿液流出，配合壓膀胱，將尿導乾淨。
5. 導完尿後，慢慢的拔出尿管，邊拔尿管邊壓膀胱，使膀胱的尿液流乾淨。
6. 測量導出的尿液量。
II.女性自我導尿
- 準備步驟
1. 洗手
2. 先將導尿管上的塞子鬆開備用
3. 消毒(或清潔)的用物、自用導尿管、直立式的鏡子、盛尿容器，放在可拿得到的範圍。
4. 姿勢準備，採屈膝坐臥，如無法屈膝，則將雙腳擺成菱形。
5. 將盛尿容器及鏡子放在陰部的前方，如鏡子會擋到視線，則可左右適當的調整。
- 執行步驟
1. 尿道口的準備，分消毒法與清潔法兩種：
使用消毒法
1. 以左手撐開陰唇露出尿道口（用拇指及食指或食指與中指撐開並固定），消毒會陰部位。
2. 消毒方式：先消毒左右兩側再消毒中間（即尿道口），以單向方式消毒。
使用清潔法
1. 可用中性肥皂及清水將會陰清洗乾淨。
2. 以左手撐開陰唇，露出尿道口。
2. 以右手拿導尿管之前端藍色塞子，將導尿管取出。
3. 看著前方的鏡子，對準尿道口輕輕的將導尿管插入尿道 約5-7公分（必要時配合手腕向上微屈技巧，使尿管易對準尿道口）。
4. 以左手固定並壓住導尿管，預防導尿管滑脫及尿液流出，先取盛尿的容器置尿管口下，再以右手打開藍色塞子，使尿流出，配合壓膀胱，將尿導乾淨。
5. 導完尿後，慢慢的拔出尿管，邊拔尿管邊壓膀胱，使膀胱的尿液流乾淨。
6. 測量導出的尿液量。
- 導尿後尿管的處理
- 以清水沖淨導尿管
- 以熱水沖燙一下
- 置入盛有消毒液的套管中
- 自我導尿注意事項
- 注意尿路感染症狀，必要時應做尿液檢驗。
- 每日導尿者可每月定期檢查一次。
- 自用導尿管可重覆使用，如果光滑材質破損應立即更換。
- 結論
排尿動作對一般人而言是一項輕而易舉的事，對脊髓朋友而言是一項工程，如果處理不當則異味沖天，顏面無光，或泌尿系統損傷危及生命，更別談能從容從事其他社會活動，如果用心與細心訓練揣摩，也可以達到接近輕而易舉的施行。為了更高品質的社會生活，脊髓朋友們努力加油。