糖尿病對足部的影響
文／侯育文
失去感覺的足部有很大的問題，足部無法保護自己，個人無法知道馬上的傷害，並且更嚴重的是繼續及重覆的小傷害。足部失去感覺有很多病因，例如：糖尿病、神經的病變、脊髓部位尤其在腰椎，估計約有1千5百萬的美國人受到糖尿病的影響，至少有一半的人需要足部的照顧，並可從鞋子上的改良與足部輔具得到助益。對糖尿病足的照料是對足部照顧上最具有代表性的改善，也是在整個完善的糖尿病患治療上重要的一環。
根據估計的保守顯示，有一半以上的糖尿病患，可以從鞋子的改善及足部照料去預防足部的傷口及其所帶來的病變。研究資料也顯示，有大約30～50％的病患在經過截肢或其他切割手術後，在三年內仍然有同樣的病變在同一隻腳上。
神經病變
糖尿病會造成三個常有的併發症：腎臟病變、視網膜病變、神經病變。腎臟病變是破壞腎臟細胞，造成腎衰竭；視網膜病變會破壞眼內的視網膜進而導致失明；神經病變則在於破壞末梢神精組織，導致失去知覺，尤其在下肢的部分。有多方面的證據顯示，併發症的產生在於其控制血糖的程度。
在糖尿病中，破壞末梢神經是經由改變這些細胞中的微血管血液供給程度，在不適量的胰島素下或是血糖過高，將導致破壞供給眼睛、腎臟及下肢的小血管壁，當此破壞造成時，神經細胞將無法作用。在下肢上的末梢神經尤其占有很高的比例。當下肢尤其是足部沒有感覺時，足部是非常容易受到傷害。小量扭傷或傷口，常因無法獲知而導致後續的關節病變及傷口潰爛，進而導致截肢。
足部併發症
當損壞至軟細胞組織的足部常有僵硬及腳指無法正常的彎曲的現象，這將使其在支撐重量上有所困難。糖尿病患所面臨的兩大挑戰，第一是由足部壓力的不均導致傷口的潰爛；第二是在站立或行走時，足部所承受的力量無法從已受損的關節或腱帶取得分散或避免足弓部分塌陷。在血液供給中的超微血管軟細胞組織，特別容易遭到不同壓力分散而造成破壞。當表面上造成傷口，潰爛就會很快形成，當加上承受重量時，所破壞的程度更大。
當足部感覺完全消失時，足部將更容易受到傷害，因其完全無保護足部的作用，對外來的任何力量所造成的輕微扭傷至嚴重的骨折狀態都無法自行獲知。因為完全無疼痛，所有的傷害將持續或嚴重惡化，導致傷口無法癒合或關節上的病變。此關節病變被命名為夏克氏關節，為糖尿病足的併發症之一。
糖尿病足潰爛
足部潰爛在糖尿病足常是由長期的壓力或是鞋子對突出關節的刺激，特別是腳底的部分。在平常時，很可能只是一個未注意的物體在鞋內所造成的足部傷口，傷口也許無法癒合，而成為長期潰爛。
潰爛是指傷口無法正常的癒合，通常傷口的癒合需要好的局部性血液供給，以帶來足夠的氧氣去促成細胞的新陳代謝，進而使傷口癒合。不幸的是，糖尿病同時破壞其血液循環系統就如同神經系統一般，其增加血管硬化造成局部性血液的流動減少，通常糖尿病患也需要脈管上的評估與測試。力會使癒合中的細胞分離，並壓迫傷口附近的血液供給程度。
為了治療上的目的，潰爛傷口以其受傷的深淺度及發炎狀況下區分為不同的等級。瓦格納氏分區法（Wagner Classification）的分級如下：
零級：沒有開啟的傷口
一級：表面上的傷口
二級：厚度的傷口
三級：潰爛及區域性感染
四級：前足有些壞死的部位
五級：全前足部位壞死。
對一級的傷口處理是預防皮膚上的壓力和把行走所產生的壓力分散。鞋子上的改良及足部輔具可運用在二級與三級上的傷口。一般對此傷口可利用打模子的方式，與配合鞋類上的改良去更改受壓部位的壓力。當傷口逐漸癒合時，特殊的足部輔具可加以運用以達到平均足部壓力的效果。這些改善的方式須至少每兩個禮拜，確認其效應或修正，隨著傷口的癒合，複查的時間間隔可以拉長。
關節上的病變
破壞足部的骨骼和關節是糖尿病所導致第二大併發症。當足部失去知覺時，受傷的比例增加並且延緩傷口癒合的狀況。當病患無法獲知足部的所在位置和知覺，足部扭傷與受傷的機會增加。因無法感受到疼痛，病患無法保護其受到傷害的部位。糖尿病同時影響到韌帶與骨的新陳代謝作用上，造成細胞無法在一般狀況下去把傷口癒合。因傷口無法癒合，局部發炎很容易發生，進而減弱骨與關節上的組織，除非有保護關節，否則整個足部關節將呈現塌陷情況。
最常見的塌陷發生在中足的部位在蹠骨與跗骨關節之間，但也有在跗骨之間。在行走中，足部有達到一定的內旋程度，進而到前足內翻與朝外。在足底的部分呈現出岩石狀，在中足部分的骨將壓抑到表面上的軟體組織與皮膚，造成在倒塌的關節下有潰爛的傷口。足部的照料將突出的部分與三級傷口轉移壓力。有時候手術上的介入在處理中足部所突出的部分或整型中足與其他足部相交接的部分。
在蹠骨部分，也會有骨折的可能性或關節脫臼，一般可以打石膏固定使其行動上受限制，以達到癒合效果，然後可穿著有岩石狀的前鞋底鞋。
在後足部也可能遭到破壞，在距骨與舟骨之間或距骨與跟骨之間，將要使內旋度增加且破壞距骨，最後會造成踝關節的半脫臼進而完全破壞整個踝關節。打石膏模或手術上的介入是對此之處理方式。在後續上的足部照料仍然注重於減少因骨所帶來的不平均壓力與保持良好的姿勢，經由踝足輔具或小腿上的吊帶，加上鞋子上的改良。
總結
對糖尿病人而言，足部上的神經病變是常有的，其所帶來的喪失足部知覺，使病患非常容易受到傷害而造成足部狀況惡化。
（本文取材自鞋技通訊2000年7月《鞋技通訊》，作者侯育文博士為「鞋類暨運動休閒科技研發中心」研究員，是台灣第一位到美國攻讀足部醫學，並取得執照的專家。感謝該中心慨允轉載。）