男性患者性功能之變化

文／王顏和

　　脊髓損傷後性功能變化是復健過程中相當受關心的問題，患者非常渴望獲得正確的資訊，解決這項無法避免的困擾。雖然女性病人還維持懷孕的能力，但性功能變化仍是男女共同面對的大難題。不少研究者比較脊髓損傷患者關心性功能失常與其他功能喪失的重要性，許多病人把性功能排序在肢體及大小便功能之後，還有一些人抱怨性功能的喪失更甚於無法行走。

　　男性患者性功能的變化與脊髓損傷的部位及完全性有關，不完全損傷患者較能保存性功能，不致於完全喪失，而完全損傷者的性功能，不管是勃起、性交、射精及生育，都受到很大的影響。綜合國外幾十年來十三個大調查系列指出，在 2461 位脊髓損傷患者中，有 1548 位 ( 62.9% ) 可以勃起，553位 ( 22.5% ) 能進行性交，可以射精者有 335 位 ( 14.4% )，僅 44 位( 1.8% ) 生有孩子。詳細來講，高位脊髓損傷患者仍然保有反射性勃起能力，但是無法持久，其硬度通常也不足，難以進行性交。而完全性下運動神經元病變患者由於喪失薦髓功能，也就無法誘發反射性勃起，只能透過五官感覺及想像引發心因性勃起。綜合上述可知，有些患者雖然能夠勃起，但陰莖的堅硬度、膨脹度及持久度皆明顯不足，所以僅有四分之一不到的人能夠性交。至於低生育率的原因，主要是因為無法正常射精，而且能射精者其精液品質亦不佳。

陽萎

　　脊髓損傷後，男性的性功能雖然受損，但性需求並不會失去，夫妻應一起發掘雙方滿意的模式。性器的接觸不必是唯一的表達方式，互相擁抱和愛撫也可增加親密和滿足。事實上，脊髓損傷患者仍能享受滿意的性愛行為，唯應先行注意個人衛生、大小便處理及避免意外。

1. 陰莖海棉體注射血管活性藥物
　　直接在陰莖注射血管活性藥是近年來解決陽萎的新興方法。1982年，Virag在手術時意外發現陰莖海棉體注射papaverine會引發陰莖勃起，這是直接局部作用在陰莖血管上，而不是心理、神經或荷爾蒙的影響，接著許多學者發現併用phentolamine效果更佳。後來不少研究指出，這種重建勃起能力的技術也可以應用在脊髓損傷患者身上，反應相當不錯。在專門醫師指導下，以二十七號小針頭把一到二西西的血管活性藥 ( 如 papaverine 或併用phentolamine 或 PGE1 ) 注入陰莖海綿體，可使陰莖勃起一段時間，其硬度、漲度也都很理想，不過有些病人覺得效果慢慢變差。唯劑量需仔細調整，量小固然效果不佳，量大可能造成異常勃起。在經過醫師指導熟練後，可改由病人本身或太太來注射，更為方便。一般最好每週注射一次，且應注意其副作用。輕微的副作用包括在注射部位出現一過性疼痛、異樣感覺、瘀斑出血，偶有污染發生。長期使用，陰莖有纖維化、壞死之虞。最嚴重的副作用是勃起異常，這通常是藥劑過量所引起，需緊急請醫師解決。

2. 陰莖真空吸引器
　　Witherington在1987年描述真空吸引器再加上緊縮環可以使陰莖勃起並維持充漲狀態，這種輔助勃起系統係利用負壓使陰莖達到漲硬的效果。使用時，先將圓筒套住陰莖，接著握壓把手數下使筒內真空，海棉體因而充血，造成陰莖腫脹勃起，然後把圓筒上之緊縮環拉下，套在陰莖根部，以保持陰莖之勃起狀態。其使用時間最好不要超過三十分鐘，凝血機制有問題者應避免使用。

3. 人工陰莖
　　人工陰莖植入也是治療陽萎的一種選擇，最好是在其他治療方式失敗以後才考慮使用，且應評估手術難易度、併發症、價格等因素。目前市面上有不少人工陰莖，其兩種基本的設計是半硬式與充氣式，都可應用在脊髓損傷患者身上。但有不少學者指出，患者使用的副作用及危險性不少，包括糜爛的比例較高，常有感染及機械上的問題，甚至有因為感染太嚴重而拔除者。

不孕
　　由於男性脊髓損傷患者陰莖勃起困難，能進行性交者不多，可射精者更少，因此生子育後的比例常在百分之二以下，這種事實對想擁有孩子之患者係一大挫折。為提高生育率，半世紀以來，許多專家學者研究許多方法以取得精液，再施以人工授精或試管嬰兒等技術，使患者可以有後。這些方法包括：椎管內注射 neostigmine，皮下注射 physostigmine，陰莖振動刺激法，與電激取精。目前已很少使用前兩種藥物注射取精法。

1. 陰莖振動刺激取精法
　　美國 Comarr (1970) 報告男性脊髓損傷患者之性功能變化，其中一位第四胸髓損傷患者以按摩器置於陰莖上，經刺激造成射精，並利用人工授精法使其妻懷孕成功，這是振動刺激器首度應用在脊髓損傷患者之報告。1981 年 Brindley 對於振動器之使用及副作用提出完整的描述，在操作過程中，可見骨盆肌肉、腹肌或小腿肌肉出現規律性運動，有 2 位高位損傷者，出現頭痛及血壓升高現象。 大量病例試驗及精液分析則見於 Beretta ( 1989 ) 的報告。102 位脊髓損傷患者中，在陰莖表面使用振動器約十分鐘後，有 72 位取得精液，其中 7 位逆精，11 位滴精，第二腰髓以下完全損傷者皆失敗，僅 2 位出現頭痛、血壓上升等副作用。Beretta 認為，以振動器取精，簡單易學、安全、副作用少，如長期反覆使用更可增進精液品質。

　　目前歐美有些醫學中心，對於想要擷取精液之患者，先採用這種簡單方便、花費較少之陰莖振動刺激法，如果失敗，再改採電激取精方式。

2. 電激取精
　　所謂電激取精，意指透過置入直腸之電極，通電刺激促使精液分泌流出，陰莖不見得要勃起，也不需藉助隨意肌收縮，故不是真正的射精。目前世界各地常用之電刺激器為 Stephen W.J. Seager 所發明，電激棒前半埋有條狀電極及溫度感應器，後半為金屬握把，主機可控制電流、電壓之輸出，並可設定當電激棒溫度升高到 40℃時自動斷電，以避免傷害直腸黏膜。此機型採用手控邊開邊關方式，由50 mA，3 volt 開始，逐漸增加電流、電壓，電激棒之電極部份靠近攝護腺、貯精囊，並作小範圍之轉動。使用此機型時，電激成功率高，且多見前向流精。

　　一般而言，電激成功率都相當高，所取得之精液，其精液量、精子濃度、精子數目與正常形態，在患者間之差異極大。精子活動力普遍很差，少有達到正常標準者。有許多學者探討影響電激成功率及精液品質之因素，不少人認為精液品質差，似與慢性泌尿生殖道發炎、精液滯積及陰囊溫度升高有關。Bennett 指出有反覆性泌尿道發炎或有副睪丸炎者電激結果不佳，而所有留置導尿者及半數膀胱造廔者皆失敗。Ohl 認為電激失敗之原因，除患者個人泌尿生殖道問題外，通常是因電激部位疼痛或發生自主神經異常反射，無法達到足夠電流之故。第六胸髓以上高位損傷患者，在電激時容易出現頭痛、血壓急劇上升與冒汗等自主神經異常反射現象，電激操作常為此而中止，但停止電激後症狀會很快消失。此併發症可事先舌下服用 nifedipine 預防其發生。在副作用方面，一般而言電流愈強，傷害之可能性愈大，但在安全控制下，直腸黏膜頂多出現一過性輕微紅斑而已。

　　男性在脊髓損傷後，常面臨陽萎與不孕的問題。目前處理脊髓損傷患者陽萎之方法，以陰莖海綿體藥物注射與真空吸引器為較實用、理想的選擇。至於不孕，利用陰莖振動器或電激取精法，可以為無法射精之脊髓損傷患者擷取精液，也可直接自輸精管或副睪丸顯微取精。當然取得精液並不等於具有生育力，比起正常男性，這些精液常有活動力差、活動精子總數不足之問題，但經由精子處理再加上人工授精、試管嬰兒等技術，其配偶懷孕生子是可預期的。目前透過復健科醫師、產科醫師與泌尿科醫師的合作，台灣已有成功的案例。