泌尿系統
文／台中市立復健醫院 畢柳鶯醫師
泌尿系統包括腎臟、輸尿管、膀胱、尿道擴約肌以及尿道，負責製造尿液、儲存尿液以及排出尿液三種功能。尿液的製造，由腎臟負責，每製造出數CC的尿液，就會經由腎盂收縮將尿液擠進輸尿管，再由輸尿管的蠕動將尿液排入膀胱內。膀胱主要功能之一是儲存尿液，膀胱壁像吹過多次的氣球一樣有很好的適應性（易被拉長又易復原），可以裝下300到500CC的尿液，而膀胱的壓力並不會直線上升，可以保持在10毫升水柱的低壓力，直到膀胱接近脹滿程度壓力才稍微增加，因此在整個蓄尿過程，腎臟製造的尿液可以輕鬆的流入膀胱。協助確保蓄尿階段不滲尿的是尿道擴約肌，尿道擴約肌就有如綁住氣球使之不漏氣的橡皮筋，當膀胱裡尿液很多壓力上升，或者咳嗽、運動、腹部用力壓迫膀胱時，尿道擴約肌會適時的收縮以防止漏尿。膀胱的另一功能是排尿，排尿須配合尿道擴約肌的放鬆，加上膀胱的連續收縮，以每秒鐘20CC左右的速度將尿液完全排乾淨。膀胱及尿道擴約肌是由第二至第四薦髓的神經所控制，此外大腦的排尿中樞則發出抑制或者強化的訊息下傳到薦髓，當我們尿急但不適合解尿的情況下可以因為大腦的抑制而忍住不解，又如睡前、上車前就算膀胱內尿液不多並無尿意，大腦也能誘發排尿的連續動作把尿液解乾淨。
脊髓損傷後，腎臟及輸尿管的功能並未受影響，照樣製造尿液經由輸尿管流入膀胱，相反的在蓄尿和排尿方面都造成很大的障礙。假如損傷的是第二至第四薦髓或者其發出的神經，則膀胱及擴約肌都失去收縮能力，我們稱之為鬆弛型的膀胱障礙；膀胱會變得沒有脹感且鬆鬆大大的，由於擴約肌也沒有收縮力，不會產生很大的阻力，因此當膀胱脹滿，或者腹部很用力的時候，就可能會有尿液滲出來的現象，膀胱訓練就是利用這種特性定期把尿液壓乾淨；很多病友也發現憋氣用力解大便的時候，常常可以把小便解得很乾淨。其缺點是在做一般活動腹部需要很用力的時候，也會有尿液或者糞便滲出的現象，此時最好是學習在適當的時機，把大小便清乾淨，就不會在重要的時刻發生失禁的意外了。
如果第二至第四薦髓沒有直接受到傷害，但是在大腦與薦髓之間的頸髓或者胸髓處發生病變，則膀胱和擴約肌就會變得敏感、痙攣、反射過強（和病人緊張易痙攣的下肢情況相同），我們稱之為痙攣型的膀胱障礙。這種情況下，即使膀胱內只有少數尿液，或者只是輕微的運動與刺激都可能引起膀胱壁強力的收縮；一般人解尿時膀胱收縮壓力在50到60毫升水柱左右就足夠了，痙攣型膀胱反射收縮的壓力常高達100多甚至200毫升水柱；再者，膀胱收縮時擴約肌常常同時做很強的反射收縮，因此膀胱壓力雖高卻無法有效排出尿液。此種患者膀胱訓練的原則是利用膀胱的反射收縮來解尿，有時須加上小腹、會陰等處的溫和刺激，可以增加排尿量，同時可能需要利用肛門撐開、服用擴約肌鬆弛劑、擴約肌切開手術等方法降低尿道的阻力，方能改善排尿狀態。
經過膀胱訓練後雖然百分之八九十的患者可以學習到新的方法排尿，但是排尿已不再是輕鬆的事，除了少數較幸運的患者以外，通常要花很長的時間刺激、用力解尿，辛苦的結果殘尿量卻還是比正常人多（正常人殘尿約在10CC左右，脊髓損傷者的殘尿多達一兩百CC是常有的事）。殘尿多，尿路感染及結石的機會就高，加上膀胱可能長期處在高壓力狀態，膀胱壁會漸漸變厚、變硬，且凹凸不平沒有彈性，如此會導致腎臟的尿液很困難流下來，就好像血管硬化高血壓的患者，心臟可能越來越無力而衰竭一樣，長期的膀胱高壓力，會逐漸引起水腎而導致腎衰竭。肥厚且凹凸不平的膀胱壁會影響輸尿管進入膀胱處的反逆流機制，造成膀胱收縮時尿液逆流到腎臟的情形，這種逆流的尿液一方面容易引起腎臟的感染，再者尿液倒灌引起腎臟的壓力升高，也會逐漸破壞腎皮質而導致腎衰竭。一旦腎衰竭，每週要花兩三個半天去洗腎，生活品質就大大受影響了。
發生上述泌尿併發症時，常見的警告訊號是尿液混濁或者反覆尿液感染，然而由於神經損傷感覺受損，大多數脊髓損傷者在出現結石、逆流、水腎等併發症時，並沒有任何疼痛或不適。因此唯有要靠定期的泌尿功能檢查，才能及早發現併發症，只有早期發現及早治療才有可能挽回腎臟功能。定期的泌尿功能檢查包括下列項目：
- 尿液檢查
最好每個月檢查一次，若發現尿液中長期有紅血球，首先要考慮的就是尿路結石，尿道破皮、出血性膀胱感染及膀胱癌也是可能原因。若長期有感染現象，需進一步做其他檢查。尿液中白血球比一般人多二三十顆，有時候只是水喝的太少，或者長期放置導尿管也會如此，只需要多喝水定期把尿液排空即可。慢性、沒有症狀的輕度感染並不一定要吃抗生素，抗生素吃多了，產生抗藥性的機率就升高。
- 測餘尿
剛訓練成功前三個月，最好每週或兩週測一次殘尿，以後每月測一次殘尿。主要是因為膀胱及擴約肌都是會隨者時間改變的構造，只有定期監測，才能確定膀胱訓練的成績是否有繼續保持，若殘尿從數十CC慢慢增加到100多CC甚至200CC，就應該做進一步檢查並與醫師討論解決之道了。
- 腹部X-光
每年檢查一次，以確定腎臟、輸尿管及膀胱內是否有結石，順便也可以察看是否有糞便阻塞現象。
- 血液檢查
每年檢查一次，檢查腎臟功能，必要時可以同時檢查肝功能、尿酸濃度、血糖及是否貧血等。
- 腎臟及膀胱超音波
每年檢查一次，可以檢查是否有腎臟或膀胱結石，膀胱壁有無病變，測量腎臟的大小以及是否有水腎等等。超音波檢查不具侵入性，沒有副作用，沒有不適感，得到的訊息多，是又便宜又方便在門診就可以定期做的最佳泌尿系統篩檢工具。
- 同位素腎掃瞄
將極微量的的同位素（相當於一張X-光片十分之一的劑量）經血管注射到人體，在可以掃瞄同位素的機器上平躺半小時，檢查結果可以計算出兩個腎臟的個別功能，可以看見腎臟及輸尿管的影像，且可以畫出兩個腎臟個別的排泄曲線。是可以最早偵測到腎臟功能有輕度變化的一種檢查，在門診就可以完成，最好是每年或每兩年做一次。
- 膀胱尿道顯影
將顯影液經導尿管灌入膀胱，照X-光片，可以看見膀胱的形狀，是否有輸尿管逆流，及尿道是否有狹窄、廔管等。
- 腎臟顯影
將顯影劑經血管注射入人體，顯影劑經過腎臟排泄，可以在X-光片上看到顯影液由腎臟到輸尿管到膀胱是否排泄通暢，腎臟功能是否有下降，是否有水腎或者輸尿管擴張等現象。
- 膀胱壓及擴約肌肌電圖檢查
將水或者二氧化炭經由導尿管灌入膀胱內，監測膀胱在蓄尿階段的壓力是否太高，何時發生膀胱收縮，收縮的壓力多大，膀胱收縮時尿道擴約肌是放鬆的（這是正常現象）或者同時在收縮（不正常現象，我們稱之膀胱壁擴約肌共濟失調）。
- 膀胱鏡檢查
將一個有鏡子的管子經由尿道放到膀胱裡面，可以看到尿道是否有狹窄，膀胱壁是否發炎、出血、有腫瘤；若有小的結石，可以將之夾碎沖洗出來，若有腫瘤可以做切片檢查。
在脊髓損傷初期接受訓練期間，應該接受從第一至第九項的完整檢查作為將來追蹤比較的基礎。出院以後定期在門診接受第一至第六項檢查，篩檢是否有泌尿道的併發症，若很幸運的以上檢查都正常，第二年再來門診追蹤即可。若檢查結果不正常，視情況安排第七至第十項中必要的檢查，以確定併發症的種類、原因以決定治療的方法。台中市立復健醫院開幕以來八年多，檢查了近千位脊髓損傷病友的泌尿功能，早期有將近三分之一的病友有泌尿併發症（其中不少受傷五年、十年甚至二十年才第一次做檢查者），當中有三位病友第一次檢查時尿毒素已經升高，拖了數年後因腎衰竭目前定期需要洗腎，多數的病友經過治療後，病情穩定，或者腎臟功能惡化速度減緩。有些病友怕萬一檢查不正常，而不敢來檢查；有些病友因為忙、沒有時間住院而多年不檢查，都是很可惜的事。因為泌尿併發症早期發現，治療容易，太慢發現就沒有辦法挽回腎功能了；目前醫療科技越來越發達，在門診就可以輕輕鬆鬆做完主要的篩檢檢查，為了長遠的健康著想，為了自己及家人的幸福著想，請不要怕麻煩喔！