壓瘡的治療與預防

文／陳筱雲

　　壓瘡俗稱為褥瘡，是長期肢體活動不良的患者﹝包括脊髓損傷者﹞，常見的醫療問題。造成壓瘡傷口的原因：是因局部皮膚及其下方的軟組織長時間受到壓迫，造成細胞缺氧而壞死的現象。壓瘡傷口形成後的處理非常麻煩，小則拖延數週傷口才癒合，大則罹患敗血症、截肢或死亡，不但傷身又造成醫療上的負擔和浪費。其實只要患者及其家屬了解壓瘡傷口。並徹底執行預防措施，這一場大災難並非無可避免。

壓瘡傷口發生的原因

局部性因素，包括：

表皮垂直壓力：當外界壓力大於局部組織內微血管血壓時，局部循環便會受到阻礙，使得細胞處於缺氧狀態。如果缺氧的狀態持續太久時，細胞就會死亡而造成肌肉、皮下組織和皮膚潰爛。這些易受到壓迫的地方往往是身體上骨頭最突出的部位、例如薦骨、腳根、手肘、腳踝、髖部及坐骨脊等處。
表皮水平切力：又叫削力或剪力我們的皮膚以疏鬆的皮下組織與肌肉或骨骼相連，當我們斜躺或半坐臥時，薦骨處皮膚被繃緊而成為一股水平切力，將供應皮膚的血管扯扁，如此也可能導致皮膚的缺氧及壞死。臨床上常見床單未拉平、衣服未拉好所行成的紋路，與皮膚接觸面也亦造成此狀態。
局部外傷及感染：若不慎擦傷或撞破皮膚易招致感染，使組織對缺氧的耐受力降低，如再如上前述壓力時更可能發生壓瘡傷口。
局部溫度：局部組織溫度升高使細胞代謝率增高，而降低對缺氧的耐受性。
局部濕度：皮膚浸潤過度時，組織便得鬆軟而脆弱。造成局部濕度升高的原因多為大小便失禁及局部透氣不良，如穿紙尿褲。

全身性因素，包括：

年齡：皮膚的彈性及循環因年齡增加而變差，組織對缺氧的耐受力也變降低。
營養不良：長期營養不良降低組織的修復能力，對缺氧的耐受力，及對感染的抵抗力。
貧血：貧血使血液輸送氧氣的能力降低，一但循環受到阻礙時更將容易造成缺氧。
心理因素：有些患者為了獲得住院治療的機會或更多的照顧，便故意疏忽而造成壓瘡傷口；另外有些患者則是自我毀滅的慢性自殺行為。

壓瘡傷口層級分類

　　在局部組織成為無可避免的壓瘡傷口之前，往往會出現一些異常現象：如某些部位皮膚經壓瘡後發紅，而且此紅斑印超過三十分鐘以上均不消退，即為最早期的警訊。此時如不在施壓改善循環問題，則皮膚的變化仍為可逆性反應，其紅斑印會逐一消退；但假如未能即時注意在繼續受壓，那麼紅斑印將持續而不消退，進而出現水泡或皮膚潰爛。

　　壓瘡傷口依其嚴重程度可分成四個層級：第一層級：皮膚完整沒有破損，有持續不退的紅斑印、超過三十分鐘不消退。若以指壓紅斑印移開時，紅斑印不會消退。第二層級：表皮完全破損，真皮層部分破損；傷口基不呈潮濕粉紅，會有疼痛感。有時會呈現水泡性傷口。第三層級：表皮層、真皮層及皮下組織均破損，延伸至筋膜層，有深坑，傷口基部不痛。第四層級：表皮層、真皮層、皮下組織及筋膜層均受損，深至肌肉、骨頭關節處，可形成廔管。傷口基部不痛。壓瘡傷口一旦產生常常無法在短期內癒合，此乃因細胞壞死、吸收、在升及重建的過程非數日可成，若合併感染則拖延時日更久。其治療方式依傷口嚴重程度而有所差異，但無論如何，有效地去除局部壓力為治療壓瘡傷口成功之基礎。

壓瘡傷口治療法

傷口消除標準法：

生理食鹽水清洗傷口。
優碘環形擦拭傷口。
生理食鹽水將優點擦淨。

備註：優碘殘留在非感染性的傷口，會抑制組織生長及造成皮膚色素沉著。此外，傷口清洗範圍須大於傷口基部半徑五公分以上。

第一層級：病灶發紅，但無潰傷。

皮膚保護性的護理：

每次洗澡後，身體塗擦水性乳液﹝如嬌生乳液﹞，勿用甘油因屬於收斂劑。嬰兒油或綿羊油對皮膚組織滲透性差。
油性皮膚者，用嬌生乳液擦拭。

預防皮膚摩擦保護性的護理法：

親水性敷料粘貼於皮膚發紅處，每星期換一次保護皮。
薄膜敷料粘貼於皮膚發紅處，每星期換一次；但易流汗、或油性皮膚者忌用。

第二層級：潰傷侵犯至真皮或起水泡。

大水泡處理方式：﹝直徑大於一公分以上﹞

傷口消毒標準法，以18號針頭刺破水泡。
紗布吸乾水泡內滲液。
Tegaderm刺洞後粘貼﹝第七天才撕除﹞。
覆蓋紗布﹝紗布每天更換﹞。
第七三天撕除Tegaderm時，此時仍須粘貼Tegaderm或厚的親水性敷料保護皮保護。

小水泡處理方式﹝直徑在小於一公分以下﹞

傷口消毒標準法，水泡不須刺洞。
粘貼Tegaderm ，第七天撕除後，再貼Tegaderm 或親水性敷料保護皮。

皮膚破損處理方式有二種：

第一種：

1. 傷口消除標準法
2. 剪除殘留傷口上之表皮層破損組織。
3. 以生理食鹽水擦拭。
4. 白蠟油布﹝Sofra-tulle﹞覆蓋。
5. 覆蓋乾紗布。
6. 視傷口滲液情形，每天更換一次至二次。

第二種：

1. 傷口消除標準法。
2. 粘貼親水性敷料，並視其吸收、溶解情況﹝保護皮顏色變白﹞而更換。

第三層級：潰傷達到皮下組織筋膜層。
第四層級：潰傷至肌肉或骨頭。若有焦痂，應屬第三級或第四級。

焦痂處理方式﹝黑痂皮及黃痂皮﹞：

傷口消毒標準法。
以生理時鹽水擦拭。
溶解素使用。
薄膜敷料﹝Tegaderm ﹞粘貼，促使組織自榮及焦痂體軟化。
隔天將其焦痂、壞死組織剪除。
若有發炎、膿液時，使用1：20優碘/生理時嚴水紗布濕敷；一天換三至四次，視傷口滲出一多寡而更換敷料。

無焦痂處理方式：

傷口消毒標準法。
視傷口情況，需要時修剪壞死或過度增生的組織。
若有發炎、膿液時，使用1：20優碘/生理時嚴水紗布濕敷；一天換三至四次，視傷口滲出液多寡而更換敷料。
若無發炎、膿液時，使用生理食鹽水紗布敷料；一天換三至四次，視傷口滲出液多寡而更換敷料。

壓瘡傷口的共通護理：

營養補充。
防壓力床墊使用。
適時翻身。
床單拉平。
忌用紙尿褲，用紙尿片墊於床舖上，防大小便污染床墊。大便失禁者：若腹瀉時，使用大便失禁收集袋。小便失禁者：女性用存留導尿管小便訓練法。男性用尿套收集尿液。
保持身體的清潔。
穿易吸汗之衣服。

　　而在第三、四期褥瘡以保守療法治療太費時曠日，最好清潔並養成紅潤肉芽後，以皮瓣轉位手術予以覆蓋。縫合之皮瓣需經壓力訓練智能承受一般姿勢之壓力，才算完成治療。治療過程中，以紫外線照射可達到表面殺菌及促進肉芽生長之效果，有助於傷口之癒合。由上可之，要治療越嚴重的壓瘡所花費的醫療資源將越龐大，時間也越長。因此，預防壓瘡的重要性也就不言而喻了。

壓瘡的預防

減少局部的壓力，包括：

1. 保持床單、被褥的平整，以免皺摺變成壓力點。
2. 長期臥床時，需視個案皮膚情況給予適時翻身，最少每2小時要改變姿勢一次，並注意各種姿勢之擺法：

1) 平躺：在頭部及上肢使用枕頭。
2) 側臥：一個大枕頭置於背部以保持姿勢，另外分別用枕頭支持上肢及彎曲的腿以減輕壓力，也可以用一個小水球置於小腿下方來減輕腳踝的壓力。
3) 俯臥：將枕頭置於胸部，大腿及小腿下，並注意將腳趾懸空，不要碰到床板而造成壓力點。

3. 採坐姿時，應每15至20分鐘撐起身體或改變姿勢10~20秒。實際可行的方式有下列幾種：

1) 將身體撐起以減除壓力：先將輪椅扣緊，然後將兩手置於輪椅把手上，用力將身體抬高至臀部離開椅面。
2) 背部傾斜以減輕壓力：由糖人協助將輪椅向後傾斜，如圖六。
3) 兩側輪替異位以減除壓力：先將輪椅扣緊，再將身體重心全部移往一側，讓另一側減少壓力，然後換另一邊再做一次，如圖七。
4) 前傾以減除壓力：將輪椅扣緊，兩腳置地，上身向前傾，讓胸部儘量接近膝蓋再坐回原位。

4. 使用減低壓力的床墊和椅墊，如氣墊床、水床、泡綿墊、水墊或空氣墊，可使壓力分布較平均。但是局部的壓力仍可能造成褥瘡，所以不要因為使用了墊子而忽略了間歇減壓的重要性。

保持皮膚之健康狀態：

　　再受傷或生病時，皮膚的保養十分簡單。然而當隨意運動或感覺能力受損時，變容易引起皮膚受傷。所以是當的皮膚保養十分重要，其方法如下：

利用中性肥皂和清水清洗全身並擦拭乾淨。尤其是身體的皺摺處更需每天清洗以維清潔。
發生皮膚反應如紅班或蕁麻疹時，應儘快就醫。
可利用潤滑劑或乳液改善乾燥的皮膚，但不要使用在皮膚有破損的部位。
皮膚受損後產生的結痂及硬皮，可以泡水或使用乳霜加以軟化然後去除之。
手指甲和腳趾甲應經常修剪，以免其向內漲而發炎。
從事適度的運動及按摩以增進局部血液循環。
儘量少使用紙尿褲，因易造成局部透氣不良，使皮膚過度浸潤。可改穿彈性褲加以墊單片式小尿片。

皮膚的自我檢查：

　　針對褥瘡常發生之部位或容易產生摩擦的部分，每天早晚應利用鏡子自我檢查一次。

一般性的預防原則：

保持均衡的營養，尤其是蛋白質及維他命隻攝取應注意。
繼續練習復建後的動作，以保持活力。
小心避免尿路感染及其他重大疾病，以免因並而長期臥床，增加褥瘡生成之機會。

　　希望在各位患者、家屬及醫護人員的努力下，能有效消除褥瘡所造成的傷害。