早期療育之介紹

主講人／傅秀媚教授

　　在美國住七年之久，一個人在陌生的地方從事社會教育工作，會遇到一些折挫與困難，但是，美國仍有許多值得我們學習與敬佩之處。我在美國從事早期療育，回到台灣剛好早期療育在起步之初。看到很有多心的人從事此一領域，但仍是較譬段的、缺乏整合。國外之早期療育推動較久，制度較完整，但要完全適用於台是有困難的，因為背景及訓練方式不同，因此，應汲取國外制度之優點，發展適合本土的模式。

　　特殊幼兒之教育應分二個階段，這是往後從事學前特殊教育或早期療育服務時可能會遇及之問題。早期療育函括零至六歲之年齡層，台灣地區托兒所的最高主管單位是內政部，幼稚園的最高主管單位是教育部，因隸屬單位不同，在分配經費或提供服務時會產生問題。特殊教育法在八十六年已公佈實施，規定身心障礙幼兒之教育要往下延伸自三歲開始；至於零到三歲的孩子則不屬於特殊教育法之範圍，應由醫療機構負責，但以現況來看，醫療單位或衛生署並無相關法令，唯有兒童福利法才有相關規定。因此，將來不管個案管理中心，或是提供服務的機構，勢必會接觸到不同的主管機關。我邁議將幼稚園和托兒所依幼兒年齡作重新規劃：零至四歲屬托兒所；四至六歲屬幼稚園；早期療育則函零至六歲。

　　以對象來看，國外將特殊兒童分二種：其一是特殊的嬰幼兒出生時障礙程度即非常明顯，例如：唐氏症、腦性麻痺的幼兒等，另外視覺障礙、聽覺障礙較明顯者，初期亦可篩檢出來；其二是沒有明顯症狀亦不明原因，而較同齡幼兒發展者，稱之為發展遲緩幼兒。何以要清楚界定，與法令有相關，以美國為例：每州的財務獨立，中尺無統一法令，只要三歲以上有明顯礙的幼兒，一定要提供服務，至於零至三歲是否提供服務，每州各不同。而在台灣只要經醫院鑑定為「發展遲緩」，均可接受早期療育服務。

　　「身心障礙」與「發展遲緩」幼兒對幼稚園和托兒所的教師而言，感覺不同，一般認為對發展遲緩幼兒多用一些方法、技巧，其進步很顯著；致於身心障礙的幼兒，則認為即使再多的努力與投入，進步仍有限制。因此，將幼兒院定為發展遲緩，就老師教學投入的角度來看，未必不是一件好事；對家長之響更大，家長較能接受「發展遲緩」，凝希望幼兒被貼上「身心礙」標記，相信幼兒可迎頭趕上，在聯合會診時，社工員會關心幼兒是否申請身心障礙手冊，家長的反是：「為什麼要申請，難道幼兒不會好了嗎？」，也有家長會問”「我的孩子什麼時候會好？」，「好」的定義很難講，我們只能說「會進步」，但家長投注多少心力也會影響進步，但家長投注多少心力也會響進孫的程度。

　　老師於教學時習慣將幼兒分類為智能不足、過動自閉症等，原因是現行培訓體制仍以障礙類別來培育師資。早期針對二種類別培訓教師：身心障礙類與資賦優異類教師，之後特殊教育法又細分視覺障礙、智能障礙或自閉症等類別；現則又修訂為二類，仲老師才有能力面對各種障礙的幼兒。

　　幼兒的發展是整體性的，一般幼兒的發展可統整為五個領域：

適應能力：即與同齡幼兒自理能力是否相當與在不同場合之適應行為發展情形。
認知能力：即智力功能，為獲得、了解與運用識的能力。台灣有一些行業很熱門，才藝班、三語幼稚園，三歲小孩上幼稚園小班即懂3X=15，X=?，原是家長極為重視幼兒智力發展，但智力不是唯一，適應能力及生活自理均不可偏廢。
溝通能力：即說話能力，在台灣，語言障熟幼兒所佔比例不小，但實際上發現語言障礙幼兒的比例卻偏低，因為「大雞慢啼（台語）」及「只要會開口就好（不注動品質）」的心態，而錯過療的時機。語言的發展，早期發現早期治療的效果雖難掌握，但卻是相當重要的。
生理發展：在生理包含二部分：大小肌肉的控制；大小肌肉的協調，另包含有神方面所引起的問題。
社會與情緒的發展：前者是指人與人在社會中相處能力，後者是指個人喜怒研樂的表達及控制。

早期介入可以：

減少殘障幼兒功能發展上之差異並提升其能力，經由專業團隊的合作，減輕其障礙程度，使其達與同年齡的幼兒相等之水準。
及早防止不當行為或反應之產生，例如：有一位幼稚園老師說，班級中有一幼兒不太會說話，只體跑到老師旁邊拉老師的衣服，問他什麼事，他仍是拉衣服，最後幼兒以哭來抗議，家長表示幼兒拉一下表示廁所，拉二下是肚子鄉。家長與小孩建立的溝通模式，他　人並不一定能理解。此時老師應發展適合情境模式的行為，減少不當反的產生。
提供家庭支持與協助、建立特殊幼兒父母對自我及對特殊子女的正確觀念與信心，舉二個例子：

1. 有位家長生了三胞胎，醫師告訴父母胎兒可能會有問題，老大出生後即死亡，老二丑常但體重過輕，老三對光線沒有反應是視力有問題，家長很早就接受事實，開始尋找資源，並訓練幼兒，雖視覺有障礙，但對聲音很靈敏感，我們預測將來可唸並通班。
2. 另一位視覺礙幼兒，則完全在家照顧，二能力程度相當，早期介入之時機將呈現出很大差距。

由經費的層面來看，很多人的看法是：投注了經費就要在短期內看成效。特殊教育是長程性的，接受早期療育的差別何在，無法每年比較，聽障兒童可唸普通幼稚班就是成效。國外的早期療育成效評估期限為十年後。平均十八歲的特殊學生其一年支付特殊教育費用可分為四類：

1. 出生即接受早期療育者，37273美元；
2. 二歲即接受早期療育者；
3. 六歲時接受早期療育者，46816美元；
4. 小學才接受特殊孝者，53340美元。愈早開始療育，到十八歲之教育支出愈少，此數據即可證明期效果。

早期介入時間愈早，成效愈顯著，現在科技發達，約6.8%的特殊幼兒在出生時即可被鑑定出來。

早期療育的特點：

具實用性與價值性：它是可且具有意義的工作。
本質上是跨領域：不同領域的專業人員，其共同的重點是：將所學用於幼兒，但束各領域不易，專業團隊有職能、物理、心理、語言治療師、社工師等，為幼兒提供服務寫治療記錄，由老師整合後製作療師與老師溝通的依據。
強調介入（治療與教育並重）：在規劃課程時，有職能治療、物理治療、語言治療等，使老師了解治療的內容與重點，並非要教師取代治療師，專業合作須除去本位主義，此亦是整合之困難所在。早期療育是治療與教育並重的，兩者相配合效果始能彰顯。
服務方式獨特且重視課程：早期療育提供很多方式：中心式、國小學前班及門診方式等，日後將朝「居家指導」之方向，每種服務方式各有其優缺點，服務單位應甚加選擇適用之。
特別的評量、診斷步驟：學前與國小階段幼兒之診斷與評量方式不同，施測前要針對評量的項目設計情境，使幼兒在遊戲情境中表現，並加以記錄。施測者對評量的項目須清楚，否則診斷結果易有誤差。建立評量之基準在於建立節好的關係。
強調多重領域之合作：提供身心障礙教育的機構須重新整合，機構若是從零歲～職業訓練階段，人員培訓相當困難。建議可以成立一個連絡網，每個階段均由二、三構做，以順利轉銜每個階段，如此，機構亦可提供更專業的服務。
以家庭為中心：與幼兒感情最深、接觸早的是家庭，即使教師再努力，家庭不能配合，效果仍不能呈現，家庭在早期療育所占之地位已漸被重視。國外已將IEP改為IDSP，足家庭需求已被納入早期療育系統內。

(本文選自「伯利恆會訊」第四期，由天主教伯利恒文教基金會提供)